Fiche médicale consultation esthétique

La fiche médicale personnelle est primordiale dans l’art dentaire.
Ce document médico-légal constitue une précieuse base d’informations qui permet à votre
praticien de mieux vous connaître pour bien vous soigner.
…C’est aussi pour vous un premier outil de dialogue, un moyen d’exprimer vos attentes.

Civilité

M. Mme

Nom

Prénom

Date de naissance :

Téléphone

Adresse postale

Ville

E-mail

Profession

Motif de consultation

Comment avez-vous connu le cabinet ?

1 : Historique médical

Nom et téléphone du médecin traitant :

A quand remonte votre dernier examen médical :

Avez-vous connu des changements d’état de santé depuis un an ?

Avez-vous déjà eu des saignements anormaux au cours d’une intervention ou d’un accident ?

Oui Non

Avez-vous subi un traitement par radiation?

Oui Non

Prenez-vous des médicaments en ce moment ? Si oui, lesquels :

Oui Non

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Oui Non

Si oui, lesquels :

Avez-vous des troubles du sommeil ?

Oui Non

Si oui, depuis combien de temps :

Êtes-vous fumeur ?

Oui Non

Si oui, nombre de cigarettes par jour :

Madame, Mademoiselle, êtes-vous :

Enceinte ? Si oui, de combien de mois :

Oui Non

Prenez-vous un contraceptif hormonal ?

Oui Non

Êtes-vous ménopausée ?

Oui Non

Pensez-vous avoir tout autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?

2 : Historique dentaire

A quand remonte votre dernier examen buccodentaire ?

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lesquelles :

Esthétique

Vous êtes adressé par un(e):

Dentiste

Oui Non

Orthodontiste

Oui Non

Autre

Oui Non

Vous venez pour un problème de :

Couleur

Oui Non

Tâches

Oui Non

Défaut de surface

Oui Non

Alignement

Oui Non

Pansements ou prothèses défectueuses

Oui Non

Aspect ou niveau de la gencive

Oui Non

Usures

Oui Non

Vous aimeriez avoir:

Des dents plus blanches

Oui Non

Des dents mieux alignées

Oui Non

Un sourire différent

Oui Non

Remarque particulière :

Hygiène bucco-dentaire

Utilisez-vous une brosse à dent …

Souple Medium Dure Electrique

Fréquence de changement de brosse :

1 mois 2 mois 3 mois Plus

Temps consacré au brossage :

< 1 min 2 min 3 min > 3 min

A quelle fréquence ?

1 fois/jour 2 fois/jour Plus Moins

Quel type de dentifrice utilisez-vous ?

Utilisez -vous des accessoires de type

Fil dentaire Brossettes Jet Bain de bouche

Utilisez-vous une technique de brossage particulière ?

Gencives

Vos gencives saignent-elles après le brossage ou spontanément ?

Oui Non

Avez-vous déjà fait des abcès gingivaux ?

Oui Non

Avez vous des dents mobiles ?

Oui Non

Avez-vous la sensation d’avoir de mauvaises odeurs dans la bouche ?

Oui Non

Avez-vous déjà été traité pour les gencives ?

Oui Non

Dents

Avez-vous déjà eu des caries ?

Oui Non

Nombreuses?

Oui Non

Avez-vous des dents extraites ?

Oui Non

Si oui, pour quelle(s) raison(s) ?

Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

Oui Non

Si non, pourquoi ?

Avez-vous des sensibilités dentaires ?

Oui Non

Articulations

Serrez-vous, ou grincez-vous des dents ?

Oui Non

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements, une douleur à l’ouverture buccale ?

Oui Non

Avez-vous des difficultés à avaler, à mastiquer ?

Oui Non

Mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?

Oui Non

Avez-vous des douleurs ou tensions faciales au réveil ?

Oui Non

Avez-vous des douleurs dorsales ou lombaires ?

Oui Non

Habitudes particulières

Divers

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

Oui Non

Concernant vos dents, quelle est votre préoccupation principale?

Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?

Oui Non

Autres remarques utiles :

Merci pour vos réponses,
Le praticien reprendra maintenant avec vous le questionnaire point par point, afin d’en approfondir les réponses.

3 : Consentements

Nous rappelons que le secret professionnel s’impose à tout dentiste dans les conditions
établies par la loi. Il couvre tout ce qui est parvenu à la connaissance du dentiste dans l’exercice de sa profession

Nous rappelons que le secret professionnel s’impose à tout dentiste dans les conditions établies par la loi. Il couvre tout ce qui est parvenu à la connaissance du dentiste dans l’exercice de sa profession

Je confirme que les informations communiquées sont complètes et correctes .

Concernant l’utilisation de documents audiovisuels

J’accepte que les documents audiovisuels (photographies, vidéos) recueillis dans le cadre de mon plan de traitement soient utilisés par le cabinet à des fins publiprofessionnelles Je ne veux pas que les documents audiovisuels (photographies, vidéos) recueillis dans le cadre de mon plan de traitement soit utilisés par le cabinet à des fins publiprofessionnelles

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