Fiche médicale consultation fonctionnelle

La fiche médicale personnelle est primordiale dans l’art dentaire.
Ce document médico-légal constitue une précieuse base d’informations qui permet à votre
praticien de mieux vous connaître pour bien vous soigner.
…C’est aussi pour vous un premier outil de dialogue, un moyen d’exprimer vos attentes.

Civilité

M. Mme

Nom

Prénom

Date de naissance :

Téléphone

Adresse postale

Ville

E-mail

Profession

Motif de consultation

Comment avez-vous connu le cabinet ?

1 : Historique médical

Nom et téléphone du médecin traitant :

A quand remonte votre dernier examen médical :

Avez-vous connu des changements d’état de santé depuis un an ?

Avez-vous déjà eu des saignements anormaux au cours d’une intervention ou d’un accident ?

Oui Non

Avez-vous subi un traitement par radiation?

Oui Non

Prenez-vous des médicaments en ce moment ? Si oui, lesquels :

Oui Non

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Oui Non

Si oui, lesquels :

Avez-vous des troubles du sommeil ?

Oui Non

Si oui, depuis combien de temps :

Êtes-vous fumeur ?

Oui Non

Si oui, nombre de cigarettes par jour :

Madame, Mademoiselle, êtes-vous :

Enceinte ? Si oui, de combien de mois :

Oui Non

Prenez-vous un contraceptif hormonal ?

Oui Non

Êtes-vous ménopausée ?

Oui Non

Pensez-vous avoir tout autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?

2 : Historique dentaire

Articulations

Vous êtes adressé par:

Un podologue Un posturologue Un dentiste Un orthodontiste Un orthophoniste Un ostéopathe Un kinésithérapeute Autre

Pensez-vous avoir un problème articulaire?

Oui Non

Serrez-vous des dents ?

Le jour

Oui Non

La nuit

Oui Non

Grincez-vous des dents?

Le jour

Oui Non

La nuit

Oui Non

Avez-vous une mastication unilatérale?

Oui Non

Avez-vous remarqué un clac, crac, crissement articulaire ?

Oui Non

Avez-vous des maux de tête ?

Oui Non

Avez-vous des tensions faciale ou articulaire au réveil ?

Oui Non

Avez-vous des douleurs musculaire en mangeant un sandwich?

Oui Non

Avez-vous des dents absentes ou extraites?

Oui Non

Avez-vous des dents qui se sont déplacées récemment?

Oui Non

AVEZ-VOUS DES DENTS QUI S'USENT ?

Devant

Oui Non

Derrière

Oui Non

Avez-vous mal au dos?

Oui Non

Avez-vous des entorses à répétition?

Oui Non

Avez-vous un bon sommeil?

Oui Non

Avez-vous déjà été traité pour des troubles occlusaux?

Oui Non

Avez-vous une gouttière? (si oui, l’apporter au rendez-vous)

Oui Non

A quand remonte votre dernier examen bucco-dentaire ?

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lesquelles :

Hygiène bucco-dentaire

Utilisez-vous une brosse à dent …

Souple Medium Dure Electrique

Fréquence de changement de brosse :

1 mois 2 mois 3 mois Plus

Temps consacré au brossage :

< 1 min 2 min 3 min > 3 min

A quelle fréquence ?

1 fois/jour 2 fois/jour Plus Moins

Quel type de dentifrice utilisez-vous ?

Utilisez -vous des accessoires de type

Fil dentaire Brossettes Jet Bain de bouche

Utilisez-vous une technique de brossage particulière ?

Gencives

Vos gencives saignent-elles après le brossage ou spontanément ?

Oui Non

Avez-vous déjà fait des abcès gingivaux ?

Oui Non

Avez vous des dents mobiles ?

Oui Non

Avez-vous la sensation d’avoir de mauvaises odeurs dans la bouche ?

Oui Non

Avez-vous déjà été traité pour les gencives ?

Oui Non

Dents

Avez-vous déjà eu des caries ?

Oui Non

Nombreuses?

Oui Non

Avez-vous des dents extraites ?

Oui Non

Si oui, pour quelle(s) raison(s) ?

Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

Oui Non

Si non, pourquoi ?

Avez-vous des sensibilités dentaires ?

Oui Non

Habitudes particulières

Esthétique

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

Oui Non

Aimeriez-vous avoir les dents plus blanches ?

Oui Non

Êtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos gencives et de vos dents ?

Oui Non

Aimeriez-vous avoir les dents plus alignées

Oui Non

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

Divers

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

Oui Non

Concernant vos dents, quelle est votre préoccupation principale?

Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?

Oui Non

Autres remarques utiles :

Merci pour vos réponses,
Le praticien reprendra maintenant avec vous le questionnaire point par point, afin d’en approfondir les réponses.

3 : Consentements

Nous rappelons que le secret professionnel s’impose à tout dentiste dans les conditions
établies par la loi. Il couvre tout ce qui est parvenu à la connaissance du dentiste dans l’exercice de sa profession

Nous rappelons que le secret professionnel s’impose à tout dentiste dans les conditions établies par la loi. Il couvre tout ce qui est parvenu à la connaissance du dentiste dans l’exercice de sa profession

Je confirme que les informations communiquées sont complètes et correctes .

Concernant l’utilisation de documents audiovisuels

J’accepte que les documents audiovisuels (photographies, vidéos) recueillis dans le cadre de mon plan de traitement soient utilisés par le cabinet à des fins publiprofessionnelles Je ne veux pas que les documents audiovisuels (photographies, vidéos) recueillis dans le cadre de mon plan de traitement soit utilisés par le cabinet à des fins publiprofessionnelles

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